KAZAYA NEDEN OLAN FAKTÖRLER

1. Boeing 737-8’in (MAX) tasarımı ve sertifikasyonu sırasında, mevcut endüstri prosedürleri ile tutarlı olsa bile yanlış olduğu ortaya çıkan arızalara pilot müdahalesi hakkında varsayımlarda bulunuldu.

2. Pilot müdahale ile ilgili yanlış varsayımlara ve ilgili çoklu kokpit etkilerinin eksik incelemesine dayanarak, MCAS’ın tek bir sensöre güvenmesi uygun görülmüş ve tüm sertifikalandırma gereksinimlerini karşılamıştır.

3. MCAS, tek bir AOA sensörüne tabi olarak bu sensörden gelen hatalı girdilere karşı savunmasız kalmasını sağlayacak şekilde tasarlanmıştır.

4. Uçuş el kitaplarında ve pilot eğitiminde MCAS ve trim kullanımı konusunda daha ayrıntılı bilgilendirme olmaması, uçuş ekibinin kontrolsüz MCAS’a doğru şekilde yanıt vermesini zorlaştırdı.

5. AOA DISAGREE uyarısı, Boeing 737-8 (MAX) geliştirmesi sürecinde doğru şekilde etkinleştirilmedi. Sonuç olarak, yanlış kalibre edilmiş AOA sensörü uçuş sırasında tespit edilmediğinden, uçuş ekibi tarafından belgelenemedi. Bu nedenle yanlış kalibre edilmiş AOA sensörünü tespit etmenin imkansızlığı bakım ile gereğinin yapılmasını imkansız kıldı.

6. Kaza geçiren uçaklara takılan AOA sensörü daha önceki bir onarım sırasında yanlış kalibre edilmişti. Yanlış kalibrasyon onarım sırasında tespit edilmedi.

7. Araştırma, AOA sensörünün kurulum testinin uygun şekilde yapıldığını belirleyemedi; ancak yanlış kalibrasyon tespit edilmedi.

8. Sürekli “stick shaker” ve “runaway stabiliser” yaşanmasına ilişkin uçağın uçuş ve bakım kayıtlarında dokümantasyon eksikliği ve NNC kullanımı ile ilgili olarak uygun önlemleri alabilmeleri için Jakarta’daki bakım ekibinde bilgi bulunamayacağı ve kaza ekibine ulaşamayacağı.anlamına geliyordu.

9. Tekrarlayan MCAS aktivasyonları çok sayıda ikazlar ve ATC iletişimi nedeniyle dikkat dağılmaları etkili bir şekilde yönetilemedi. Durumun zorluğu ve manuel kullanım, acil durum uygulamaları(NNC) uçuş ekibi iletişimindeki eksiklikler, etkisiz CRM uygulaması yetersiz iş yükü yönetimi bu duruma yol açmıştır. Bu eksiklikler daha önce eğitim sırasında ve kazanın olduğu uçuş sırasında yeniden ortaya çıkmıştı.

Mart ayında yaşanan ikinci MAX kazasından bu yana paylaştığımız yazılarımızda vurguladığımız gibi varsayımların bir kenara konup gerçek bilgilerle kazanın nedenlerinin öğrenileceği gün belli oldu. 25 Ekim günü ilk kazanın resmi rapor yayınlanarak gerçekleri hep birlikte öğreneceğiz. Raporun bundan sonraki süreci hızlandıracağını değerlendiriyoruz.

Emniyetli uçuşlar dileriz.

Eyüp Turşucu

Kaptan Pilot ( E)